Дифференцированный подход к выбору способа лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости

Дифференцированный подход к выбору способа лечения переломов <a href=дистального эпиметафиза лучевой кости">

Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости является одним из наиболее часто встречающихся повреждений костей верхней конечности, составляя почти одну треть всех переломов костей предплечья [1-3]. Существует ряд способов лечения данной патологии. Среди них необходимо отметить консервативный метод (закрытая репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией), накостный остеосинтез, наружный чрескостный остеосинтез и др. По данным литературы [7,9-12], применение каждого из приведенных способов лечения в большинстве случаев позволяет добиться благоприятных результатов, однако каждый из них не лишен недостатков, а определенный процент неблагоприятных результатов имеет место при применении каждой из известных методик. В этих условиях важное значение может иметь адекватный выбор способа лечения в каждом отдельно взятом клиническом случае. Однако в настоящее время отсутствуют четко сформулированные критерии такого выбора для переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, позволяющие учесть особенности конкретной клинической ситуации. Разработка указанных критериев, с нашей точки зрения, способна улучшить результаты лечения данной патологии. Исходя из этого, целью данной работы является выработка принципов дифференцированного подхода к выбору способа лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости.

Материал и методы

Разработка критериев выбора оптимальной методики лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости проведена нами на основе анализа опыта лечения 132 пострадавших, которые находились на стационарном лечении в ОКТБ – ДНИИТО в период с 2004 по 2009 гг. При анализе принимались во внимание особенности перелома и факторы, способные принципиально повлиять на выбор методики лечения: характер перелома (открытый, закрытый) и состояние мягких тканей; классификационный тип перелома (по модифицированной классификации АО Fernandez and Geissler) [8], наличие либо отсутствие политравмы и сопутствующей соматической патологии.

Результаты и обсуждение

Нами были взяты методики, отвечающие современным требованиям, широко применяемые при лечении данной патологии, относящиеся как к оперативному (чрескостный остеосинтез, накостный остеосинтез), так и консервативному (закрытая коррекция с иммобилизацией гипсовой повязкой). Из анализа были исключены применявшиеся в единичных случаях варианты нестабильного остеосинтеза (диафиксация, трансартикулярная фиксация и т.п.), не отвечающие современным требованиям стабильно-функционального остеосинтеза. Следует отметить, что в стационар госпитализировались лишь больные, нуждавшиеся в оперативном лечении, при наличии открытых или так называемых нестабильных переломов, а также при возникновении вторичных смещений или в случаях, когда перелом дистального отдела лучевой кости являлся составляющей частью политравмы. Стабильные переломы закрыто репонировались и вполне успешно лечились, как и во всём мире, консервативным методом [4,5,6,13].

Выбор способа оперативного лечения производился между чрескостным остеосинтезом (ЧКО) и накостным остеосинтезом. Общий принцип разделения – выделение из общей группы пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, показаний к ЧКО как методу наименее инвазивному и позволяющему выполнить остеосинтез внеочагово, что важно, в частности, при открытых переломах и инфицированных повреждениях мягких тканей. У остальных пациентов считали предпочтительным стабильно-функциональный остеосинтез накостной пластиной как более удобный для пациента в плане оценки качества жизни в период лечения. Принцип распределения между погружным остеосинтезом и ЧКО определялся следующими этапами.

Состояние мягких тканей. При открытых переломах и травмах с наличием инфицированных ссадин, обширных ран, ожогов и т.п. предпочтение отдавалось методу ЧКО, поскольку его применение позволяло репонировать и фиксировать костные отломки закрыто и внеочагово, снижая вероятность инфекционных осложнений.

Тип перелома. Переломы типа А3.3; В1.2; В2.2; С3.2 и С3.3 считались показанием к лечению методом ЧКО, поскольку тракция за часть внешнего модуля на кисти позволяла использовать лигаментотаксис и капсулотаксис при репозиции, а также обеспечить разгрузку суставной поверхности в период пребывания пациента в аппарате. К тому же наличие множества мелких отломков эпифизарной части при таких переломах нередко не оставляло возможности для их стабильной фиксации стандартной погружной конструкцией.

Политравма. Если характер перелома у пациентов с тяжёлой политравмой требовал оперативного лечения, мы нередко оказывались перед следующей проблемой. Перелом дистального отдела лучевой кости, разумеется, не является определяющим ни в плане степени тяжести, ни по угрозе жизни пострадавшего. В то же время, для обеспечения в перспективе удовлетворительной функции сустава оперативное лечение должно быть выполнено, по крайней мере, в первые 5-10 дней после травмы. При наличии тяжелой политравмы относительно более инвазивный накостный остеосинтез оказывается не всегда возможным в этот период, особенно если пациент нуждается в других оперативных вмешательствах (ЧМТ, переломы таза, длинных костей и т.п.). Определить срок, когда можно будет выполнить погружной остеосинтез, в первые сутки после травмы бывает затруднительно. В таких случаях при наличии показаний к оперативному лечению считаем более обоснованным ЧКО как менее инвазивный способ, который может быть осуществлен, в частности, одновременно с вмешательством на иных сегментах или внутренних органах без существенного повышения тяжести операции.

Если же состояние пациента удовлетворительное или есть основания прогнозировать его стабилизацию в течение 5-7 суток после травмы, считаем равно возможными погружной или наружный чрескостный остеосинтез при информированном согласии и выборе больного.

Соматическое состояние больного. При наличии соматической патологии в стадии субкомпенсации или при угрозе декомпенсации считали более целесообразным метод ЧКО как наименее инвазивный.

При отсутствии значимой соматической патологии или хронической патологии в стадии ремиссии, когда состояние позволяло выполнить оперативное вмешательство в полном объеме, также считали равно возможным погружной и чрескостный остеосинтез при информированном согласии и выборе больного.

При тяжелой декомпенсированной патологии, исключающей любое оперативное вмешательство не по жизненным показаниям, вынужденной мерой оставалась попытка закрытой репозиции с гипсовой иммобилизацией в достигнутом положении.

Основные положения представленного порядка выбора мы изобразили графически на рисунке.

Предложенный порядок выбора способа лечения переломов дистального отдела лучевой кости является, с нашей точки зрения, наиболее обоснованным. Однако, принимая во внимание вопросы этики и деонтологии, мы подчёркиваем, что в каждом случае решение о выборе метода лечения должно приниматься на основании информированного согласия больного. То есть пациент должен получить полную информацию о каждом из существующих методов, возможных опасностях и осложнениях.

На практике это означает, что при равных возможностях выполнения оперативного пособия, например, ЧКО и накостного остеосинтеза пластиной LCP (переломы типа В1.2; В2.2; закрытый характер повреждения, удовлетворительное общее состояние пострадавшего), когда по предложенному порядку выбора целесообразен наружный остеосинтез, при психологическом настрое больного на ЧКО следует применять именно этот метод.

Выводы

На основании опыта лечения 132 пациентов разработан порядок выбора способа оперативного лечения переломов дистального отдела лучевой кости, который нам представляется оптимальным, наиболее полно учитывающим возможные варианты конкретных клинических ситуаций и особенности наиболее распространенных в настоящее время методик оперативного лечения данной патологии.


Источник: “http://www.mif-ua.com/archive/article/19525”

ТОП новости

Вход

Меню пользователя